: Valoración clínica de la edad gestacional en el recién nacido

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA EDAD GESTACIONAL
EN EL RECIÉN NACIDO

Es uno de los primeros problemas con que se encuentra el neonatólogo para valorar el crecimiento fetal, porque la morbimortalidad del recién nacido, sus necesidades, cuidados, pronóstico, etc., difieren según la edad gestacional (EG) alcanzada.
Su valoración o cálculo no suele plantear problemas cuando la morfología y neurología del RN guarda relación con la FUM (Fecha última menstruación) y sus medidas son acordes a la curva patrón de crecimiento fetal. Los problemas surgen, fundamentalmente, cuando la FUM no es precisa (20% de las mujeres) y la antropometría del RN es discordante con la misma.
La EG a partir de la FUM se calcula según la regla Naegele: FUM +10 días -3 meses, para las primíparas y FUM -7 días -3 meses para las multíparas.
El neonatólogo debe emplear para su cálculo los datos que ha recogido el obstetra: por anamnesis (FUM, fecha de la ovulación, fecha del coito fecundante, fecha de positividad del test de embarazo, primeros movimientos fetales, etc.), por exploración (altura del fondo uterino, circunferencia abdominal, aparición del latido fetal, etc.), por bioquímica en líquido amniótico, en sangre y/o en orina materna, por monitoreo fetal, y sobre todo por ecografía (diámetro biparietal, longitud cráneo-caudal, área cefálica, área abdominal, etc.).
Recogidos todos estos datos, el neonatólogo corroborará la EG por la valoración del RN, que puede ser:

1. Morfológica, según los criterios de Usher, Farr, Finnstron.
2. Neurológica, en nuestro país empleamos la valoración combinada, morfológica y neurológica, del test de Dubowitz.
Hay que tener en cuenta que la exploración neurológica puede no ser muy fidedigna en las primeras horas de vida, sobre todo si el RN presenta un trastorno neurológico o el parto ha sido traumático o con anestesia. Por ello el test de Dubowitz se hará a las 72 horas de vida (Anexo a la Historia Clínica).
Según Prechtl, para llevar a cabo una correcta valoración neurológica del RN, éste debe ser explorado en un ambiente con buena temperatura, con luz suficiente, pero que no moleste al RN, sobre un colchón semiblando, desnudo y a las 2 ó 3 horas de la última comida.
Aunque cada grupo tiene su propia experiencia, casi todos siguen un esquema de exploración como el de Saint Anne Dargassies, basado en:

1. La simple observación, sin tocar al RN, para conocer: postura, motilidad, aspecto externo (piel, uñas, pliegues, mamilas, pelo, orejas y genitales).
2. Exploración del tono muscular, tanto en tronco como en extremidades investigando:
a) Tono pasivo o elasticidad muscular, mediante maniobras como ángulo poplíteo, talón oreja, bufanda, dorsiflexión del pie, ventana, rebote, etc.
b) Tono activo, del que va a depender la postura o actitud del RN, su motilidad y las respuestas de enderezamiento cefálico o global.

Con todos estos datos, morfológicos y neurológicos, se han hecho diferentes tests que los combinan de forma más o menos abreviada, como los de Dubowitz, Ballard, Capurro, Kempe, etc., que con un sistema de puntaje proporcionarán la EG, con una precisión variable entre ± 1 y ± 2 semanas. También se pueden emplear otros procedimientos más costosos y difíciles, como determinaciones bioquímicas en sangre de cordón, electrofisiológicos como EEG, velocidad de conducción nerviosa, potenciales evocados, radiológicos, etc., que pueden apoyar la estimación clínica una vez realizados como pruebas diagnósticas. En caso de discordancia entre unos y otros se debe optar por el test de Dubowitz.
Un procedimiento original de nuestro servicio es el cálculo matemático de la EG por la antropometría al nacimiento, según las fórmulas:

Regresión múltiple varones:
Sem.: 1.467 x talla - 0,000057 x peso - 32,961 r = 0,972
Sem.: 2.2806 x PC + 0,5515 x talla - 0,0019 x peso - 59,9537 r = 0,989
Sem.: 0,4179 x PC + 0,6385 x talla - 1,0376 x PT - 0,0012 x peso - 35,3146 r = 0,990
Regresión múltilple mujeres:
Sem.: 1,254 x talla + 0,00098 x peso - 25,418 r = 0,98
Sem.: 3,799 x PC - 0,00066 x peso + 0,774 x talla - 106,730 r = 0,996.
Sem.: 2,409 x PC - 0,0054 x peso + 0,878 x talla + 0,493 x PT - 84,075 r = 0,996.

VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
El crecimiento fetal es un buen índice, en condiciones normales, de maduración, bienestar y pronóstico fetal y neonatal.
Para su correcta valoración es imprescindible conocer con la máxima exactitud la Edad Gestacional (EG) del recién nacido (RN) y poseer unas curvas de crecimiento fetal de la misma población, realizadas con medias y ± 2 D.T. o por percentiles 97 y 3.
Con los parámetros métricos del RN (peso, talla y perímetro craneal) y la edad gestacional en semanas completas o días, se pueden clasificar los recién nacidos:

1. Por la edad gestacional en:
* Pretérmino, cuando la EG es menor de 37 semanas o de 259 días.
* A término, cuando la EG está entre 37 y 41 semanas + 6 días o entre 260 y 293 días.
* Postérmino, cuando la EG es mayor de 42 semanas o de 294 días en adelante.
2. Por sus parámetros antropométricos:
* Pequeños para su edad gestacional, si están por debajo de -2 DT, o del P3.
* Adecuados a su edad gestacional si están entre +2 DT y -2 DT, o entre el P97- P 3.
* Grandes para su edad gestacional si están por encima de +2 DT, o del P97.
Conocida la EG, se llevan los parámetros a las curvas correspondientes y así se sabe fácilmente que tipo de crecimiento fetal ha tenido el RN. De las alteraciones del crecimiento, la que plantea problemas con más frecuencia es el retraso en el crecimiento fetal (RCIU), más que el crecimiento acelerado (ACIU).
Para saber qué tipo o grado de retraso tiene el RN empleamos el Índice Ponderal de Rohrer, tal como aparece en la figura. Relación entre el peso real del RN y el peso medio que debía haber alcanzado.
Cuando la relación está: entre 0.90 y 1,10 el RCIU es leve; entre 0,80 y 0,85 el RCIU moderado; inferior a 0,75 el RCIU grave.
El tipo de retraso tiene mucha importancia para establecer un pronóstico de desarrollo. Cuando el retraso es antiguo y se afectan los 3 parámetros (peso, talla y PC) el resultado es un feto y/o un RN armónico, pequeño, pero proporcionado; son los que peor pronóstico tienen, tanto de desarrollo físico como intelectual.
Cuando el RCIU data de las últimas fases del embarazo y se afecta sólo el peso, el recién nacido es largo y delgado, con mejor pronóstico que los anteriores. Hay un grado intermedio en el que se afectan la talla y el peso pero no el PC, siendo su pronóstico también intermedio entre los anteriores.
Los gemelos deben ser valorados en su crecimiento sobre curvas de crecimiento fetal gemelar, como las que existen en los distintos servicios.

 

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